Cedars-Sinai 西达赛奈医学中心呼吸内科轮转经历
日期 ： 28-06-2023
非常幸运能够作为清华大学医学实验班的第一位学生来到位于美国洛杉矶的西达赛奈医学中心 (Cedars-Sinai Medical Center) 进行为期四周的hands-on临床实习（clinical rotation）。
Cedars-Sinai医学中心在2022-2023 年全美最佳医院荣誉榜（Best Hospitals Honor Roll）名列全美第二，加州第一，其中有8个专科在全美排名前十，6个专科高居三甲。本次临床实习的科室是呼吸内科（全美排名第3），负责普通呼吸内科会诊（Pulmonary Consult）和肺栓塞/深静脉血栓相关的会诊（Pulmonary Embolism Response Team, PERT）。
西达赛奈院区外景
Cedars-Sinai医学中心规定所有轮转学生在申请实习前需要通过美国执业医师考试（USMLE）Step 1考试，并完成一系列疫苗注射要求和结核的筛查。在前往Cedars-Sinai实习前两周，院方会有专门的入职（onboarding）流程，需要完成约2小时关于病历书写系统的课程。与很多美国医院一样，Cedars-Sinai使用Epic病历书写系统，这个课程能够使我提前熟悉病历系统的运用，无缝衔接临床的实习。实习的第一天有一个简单的迎新活动（orientation），由负责实习项目的老师（coordinator）带着所有这个月来到Cedars-Sinai实习的医学生参观医院。除了我（唯一国际医学生）以外，这个月还有6位美国医学生来实习，他们都是来自加州大学洛杉矶分校（ULCA）医学院第四年的学生，分布在内外妇儿不同科室。西达赛奈医学中心作为美国西部最大的综合性医院，有着领先的临床学科实力，接收了大量UCLA和其它医学院学生的临床培训。
呼吸内科会诊组由1位主治医生（attending，相当于国内的可独立执业的“主任医生”），1位亚专科培训医生（fellow），1-2位住院医(residents)和1位医学生组成。呼吸内科会诊病人数目大约是3-7位新病人/天，总负责的病人数目约9-20位。在过去的四周，我共负责了12-13位病人的会诊，平均每周负责约3-4位病人。每天的工作时间从早上7:30左右开始，fellow会把当天早上收到的会诊病人信息发到信息群中，每人（住院医和我）挑选1-2位新病人的会诊。会诊每一位病人需要进行每天随访、查体和书写病人的日常病程，直到不再随访病人（sign off)。主治医生的查房时间一般是早上9:30 和下午1:30，因此在接到新的会诊信息后便需要在有限时间内（30分钟至1小时不等）在电子病历系统中翻看病人的病史，病人的生命体征、实验室检查、微生物、影像学等信息，接着前往床旁进行问诊查体，然后在查房时与主治医生，fellow等报告病人的情况和下一步的诊疗计划。呼吸内科会诊病种包括：肺结节的诊断、胸腔积液查因、气胸的处理、DVT/PE（深静脉血栓/肺栓塞）、肺动脉高压的诊断和处理等。在汇报前，往往需要不断翻查UpToDate和诊疗指南。查房后，整个会诊组会一同去探望病人，主治大夫再补充病史和进行查体。制定好呼吸内科的会诊意见后，我便需要与病人的住院部医生（primary care team）沟通，并完成病历的书写。上午的查房大约持续2个多小时，一般在12点前结束。在中午的时候，我都会去参加内科的午会（noon conference）。午会由不同的主治医生为住院医和医学生讲解不同的内科知识，并且提供午饭。下午的查房与早上的类似，主要是更新病人的情况和实验室检测结果。有时候主治医生（attending）还会专门给住院医和学生进行小讲课，分享呼吸内科专科的知识。下午查房结束后，我大约花1小时完成所有自己负责病人的病程和跟住院部内科医生沟通。每天的下班时间取决于当天的会诊病人数目，最早是下午3点左右，最晚能到晚上7点多。我工作的查房办公室
午会培训
午会培训午餐
我在西达赛奈的轮转生活
在呼吸内科轮转的一个月中，我遇到了很多有意思的临床病例，其中印象最深刻的病例是一位40岁的中年女性，以急性左前臂肿胀疼痛3天入院，有很强的血栓形成家族史，父母皆为Factor V Leiden突变和蛋白S缺乏的携带者，并死于肺栓塞/脑梗。患者的上下肢超声检查显示多发深静脉血栓，查体发现左前臂肿胀疼痛非常厉害（pain out of proportion），指尖感觉异常，拇指颜色暗淡，出现了骨筋膜室综合征(compartment syndrome) 的5P（pain, pallor, paresthesia, pulselessness, paralysis）中的3P。因为骨筋膜室综合征为外科急诊，于是我连忙上报给主治医生。主治医生查体后也有同样的担忧，连忙请来血管外科和介入科会诊。虽然病人最后证实不是骨筋膜室综合征，无须外科干预，但那时候的临床印象和决策也得到了主治医生的认可，非常开心。
在Cedars-Sinai的短短的一个月内，我在医学知识，专业上、做学问上以及做事的态度上都使我受益良多。我的眼界也得到了开阔，第一次看到了电磁导航支气管镜，这是目前最先进的支气管镜技术，能有效跟踪组织内部微细病变组织并进行活检。我也体会到国外进行床旁操作时的严谨，临床流程的规范性，例如：进行胸穿前会有一个time-out 环节，像是外科手术的术前核对，医生和护士会暂停所有工作，确定病人信息、操作名称和同意书是否已经签署。医生和护士分工明确，各司其职。在实习期间，我有幸与Cedars-Sinai的大内科主任Dr. Paul Noble进行了30分钟的访谈。Dr. Noble最近刚刚当选为美国医师协会（Association of American Physicians, AAP）候任主席，他非常热情的跟我分享了他自己作为医师科学家（Physician Scientist）的心路历程，他自从1984年在纽约大学医学院毕业后，先后完成了住院医和呼吸与重症医学亚专科培训（PCCM）的训练，在此期间对一个临床问题——为什么肺会形成纤维组织——产生了浓厚的兴趣，于是他在实验室花了大量时间研究肺纤维化的机理，并在不同医院开创了肺间质病门诊。直到现在，60多岁的他依旧的每天看病人，做研究，乐此不疲。Dr. Noble也跟我分享了当医生的意义，说是病人生病了或有需要的时候，他来找你帮忙，这才是真正的医生。（Being a doctor means when your patient is in need, he will come to find you.）
写在最后，在西达赛奈医学中心接受真实场景临床培训的实践中，我有幸参与临床诊疗，与患者沟通，与医护团队紧密合作，这些经历的获得均受益于清华医学-西达赛奈合作项目的开展。再次感谢清华医学和清华大学医学院领导团队打造的国际视野的合作交流平台。感谢清华医学黄天荫教授、祁海教授、李海涛教授、吴宁教授、沈智敏主任、李晗歌博士，以及Cedars-Sinai医学中心的孔亚玮博士（也是促成交流项目的清华学长）和袁义明老师等的帮助，提供了这个非常宝贵的临床实习机会，让我亲身体验了在国际一流医院工作和生活，也激励和鞭策我继续努力，未来为医学做出贡献。
清华大学副教务长黄天荫教授和西达赛奈医学中心孔亚玮博士在我们的毕业欢送会
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